赤水地处三面环川地带，人口基数小，老龄化严重，医保基金基数小，每年收入在2.5亿元左右，而用在赤水市外医院的近1个亿，占了赤水医保基金的很大一部分，针对这个现实问题，实施总额付费是解决基金穿底和基金外流这个迫在眉睫的事情。通过半年的努力，异地就医控费取得了一定的成效，具体做法如下：

一、思想动员，压实责任

通过多方位、多层次组织召开总额付费改革大会，我们争取到市领导重视，各部门领导关注，乡镇领导支持。改变医疗机构领导和职工的落实以及群众就医习惯的重新认识。赤水医保局对每月提取异地就医数据进行分析，将分析结果一是到各乡镇组织分管领导、部门负责人、驻村队员、支书、医务人员（含不在编人员）及村医等进行交流，统一思想、提高认识，为下村组宣传做准备；二是到民营医院组织院领导、部门负责人、医务人员（含不在编人员）等进行意见交换，让他们知道将病人转到县外增加病人多大经济负担，继而让他们引导病人转入市内医院。

市级成立以政府领导为组长，涵盖十个部门的市级工作专班，构建起高位推动的坚实架构。市领导定期跟进推动，各部门紧密协作、各司其职，形成自上而下、协同联动的强大工作合力，为改革的顺利实施提供了有力的组织保障和政策支持，确保改革举措精准落地、取得实效。

医保总额付费工作启动后，医院高度重视，成立以总院党委书记、院长任组长，总院纪委书记、副院长任副组长，总院相关部门负责人、各分院院长为成员的医共体医保基金总额付费改革试点工作领导小组。围绕政策要求和目标任务，医院定期召开会议，提高思想认识、梳理工作思路、细化工作举措、明确责任科室、限定完成时间，有力确保医保总额付费工作的贯彻落实和异地就医的控制。

二、目标明确，团队协作

目标就是基金不穿底，基金少外流。按照以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控原则，将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院和民营医院，实行总额包干、结余留用、合理超支分担。采取医共体牵头医院和民营医院按比例分摊包干、风险共担机制，采用“4+4+2”（注：“4+4+2”，异地就医资金预算占40%，医共体打包资金预算占40%，民营医院、精神病、诊所等预算占20%。）百分之百不赤字预算方法，确保医共体顺利过渡，异地就医得到明显改善。

因赤水到泸州7家3甲医院就半小时，到重庆几大医院就2小时，没有所有医疗机构共进退、同荣辱是无法控制异地就医；三面环川使我们的基金外流40%（总共2.5个亿，1个亿），要想基金不外流，只有公立医院下乡镇、进农村、入农户，用案例、用数据说服群众，减少小病大医，增加有病就近就医，改变就医习惯；民营医疗、诊所将不是本院（本所）就诊业务范围患者转到市内市医院或中医院，减少病人外流，形成上下一盘棋局面。

三、三级联动，协同管理

制定《赤水市紧密型县域医共体医保总额付费下县乡村三级协同管理工作实施方案》，成立以医院书记、院长任队长、分管副院长任副队长、相关职能、临床科室、分院负责人、家庭医生为队员的县乡村协同管理“医心守护先锋队”，实行队长、副队长、县、乡、村级守护员“五级责任”包保制，对慢病、重病、大病患者等重点人群进行县乡村三级协同管理，做到全面掌握情况、全程跟踪服务、全程诊疗协调，最大限度减少群众县外就医，降低群众就医负担和医保基金支出。

同时，积极推进资源下沉，开展医疗延伸服务，加大宣传力度。制作医保政策宣传连心卡、医保政策宣传视频，开展“健康知识”说课竞赛。通过竞赛活动筛选出的优秀人员加入“医心守护先锋队”，分组分批走村入户，为群众提供免费健康检查、血糖检测、血压测量、用药指导等服务，普及常见疾病和多发疾病的防治知识以及健康生活方式，讲解大病专项救治政策、先诊疗后付费政策及医保报销相关信息，帮助群众深入了解惠民利民政策措施。

四、内外兼修，初显成效

对内聚焦医疗机构成本控制核心，通过精细化管理，降低医疗运营成本，提升医保基金使用效益；对外严守异地就医人员流失防线，加强异地就医政策宣传，就医成本比对，同时提升本地医疗服务水平，吸引患者本地就医。内外并举，确保医保基金能够精准、高效地满足参保人员的健康保障需求，实现医保基金的可持续发展。

具体成效：一是医保基金整体支出呈下降趋势。2023年居民医保基金亏损约4000万元。2024年上半年未实行总额改革付费时，亏损2663.28万元；6月份开展总额付费改革后，6-12月医保基金累计亏损不足400万元，虽然仍处于亏损状态，但亏损情况较上半年大幅降低（近86%），医保基金控制已有成效。二是异地就医基金使用增幅快速下降。2023年异地就医使用医保基金同比增幅31.41%。2024年异地就医使用医保基金同比增幅16.13%。