为充分发挥医疗保障保障民生、服务民生的作用，更好融入全市改革发展大局，成为经济社会发展的“压舱石”“助推器”，赤水市医保局多措并举，扎实开展医保基金管理提升年行动，补齐管理短板，提升管理水平，以更高的视野谋划医保工作，维护基金安全，管好群众“救命钱”。

一、坚持源头发力，强化全领域基金制度保障

今年以来，一是在做好参保登记管理的基础上，多维度、多方式开展宣传，充分调动全民参保积极性。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制医保基金收支预算，按时进行月度结算和年度清算。对基金当期结余、住院率、就医次均费用等重点指标加强监测预警控制医疗费用不合理增长。二是规范医疗服务项目价格调整，提高常用药品价格监测质量。压实医疗机构采购主体责任，建立定期通报机制，加强实地督导，严控医疗机构违规线下采购、不执行集采中选结果和不按约定采购等违规行为。三是深化医保支付方式改革，全面实行总额控制下以 DIP付费为主的多元复合式医保支付方式逐步将一级医疗机构和民营医疗机构纳入 DIP支付方式改革范围。积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，完善医疗康复床日付费模式，建立日间诊疗医保支付方式。四是建立信息披露制度，明确医保信息公开内容、程序和周期等，医保经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，定点医药机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

二、着力综合施策，筑牢全过程基金安全防线

一是加强个人账户管理，严格执行个人账户资金划拨程序，定期筛查个人账户划拨情况。加强对个人账户使用、结算等环节的监管，确保个人账户规范使用；按要求及时做好目录维护，指导医药机构做好政策衔接、目录对应、费用明细上传等工作，从源头上杜绝违规问题发生。二是加强医保协议管理，完善协议准入评估细则，优化定点医药机构医保服务协议，建立定点医药机构“能进能出”的动态管理机制，健全定点申请、协议履行、费用审核、评估考核管理措施。联合相关部门加强对医保医师考核评价。加强医保基金结算支付环节审核，对中高风险业务实行“一事双审”。三是综合运用智能监控系统、大数据分析等手段加强日常检査，对检查发现的异常问题及时组织现场稽核，结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题开展重点核查。突出对定点医药机构医保基金使用、参保单位缴费基数、DIP 付费病案质量等关键点的监督检查，对门诊统筹、门诊慢特病、特殊药品使用等重点领域进行稽核全覆盖。对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构及时开展现场核查，依法依规处理。对定点机构准入、费用审核支付、信息系统使用、违约机构处理等高风险岗位及业务环节进行重点检查，实现内控事项流转留痕、责任到人。

三、突出标本兼治，完善全链条基金监管格局

一是持续开展专项整治，持续加大医保基金使用监管力度，联合公安、财政、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦检査检验、血液透析、骨科、门诊待遇等重点领域，坚决查处各类违法违规使用医保基金行为，曝光典型案例，深度净化重点领域医保基金使用行为。二是强化行政执法，健全基金监管执法体系，完善行政执法制度，规范行政处罚案件办理程序，不断提升法治化、规范化、专业化水平。加快推动智能监管，提升智能审核系统效能，通过大数据分析提升基金管理质效。三是构建协同监管格局，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，形成联合执法、联合查处、联合惩戒的综合效应。落实举报奖励制度和社会监督员制度，扎实开展集中宣传月等活动，常态化开展医保基金监管政策法规宣讲，形成全社会监督共治良好态势。